专业综合-呼吸系统-肺结核
结核病史呼吸科的重要疾病,但由于抗结核药物的广泛使用,控制情况较好(虽然近些年有反复)。结核病的诊断方法、分型、化学药物治疗均为重点。近几年考题并不算多,但仍要予以一定重视。
一、病因和发病机制
(一)病因
1.病原体:结核分枝杆菌,抗酸染色(+);
2.传染源:主要是继发性肺结核痰直接涂片(+)患者;
3.传播方式:空气传播,以飞沫传播为主;
(二)发病机制
1.原发感染→结核免疫(巨噬细胞)、迟发型超敏反应(DTH)→继发感染、继发性肺结核;
2.基本病理变化:炎性渗出、增生、干酪样换死;
二、临床表现
1.病史:结核接触史,结核治疗史;
2.症状:
(1)呼吸系统:咳嗽、咳痰(≥2周);咯血;呼吸困难;
(2)全身症状:午后潮热、倦怠乏力、盗汗等结核中毒症状;
3.体征:
(1)渗出病变或干酪样坏死时有肺实变体征;
(2)较大空洞性病变可在病变部位闻及支气管呼吸音;
(3)较大范围纤维条所形成时,气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、叩诊浊音等;
(4)结核性胸膜炎有胸腔积液体征;
4.结核性风湿症:多见于青少年女性,常累及四肢大关节;受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑,间歇出现;
三、辅助检查
1.X线特点:病变好发于上叶尖后段和下叶背段,密度不均,边缘较清楚,变化缓慢,易形成空洞和播散灶;
2.痰结核分支杆菌检查:确诊的主要方法,包括痰涂片(初筛)和痰培养(金标准);
3.药敏试验;
4.PPD试验:
(1)PPD实验的解读☆:
①硬结平均直径不足5mm为阴性;
②5~9mm为阳性(+);
③l0~19mm为中度阳性(++);
④≥20mm为强阳性(+++);
⑤局部除硬结外,还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应(++++);
(2)PPD试验阳性的意义☆:
①接种卡介苗后;
②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应,表示曾感染过结核杆菌;
③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者,阳性反应多表示体内有新的结核病灶;年龄愈小,活动性结核可能性愈大;
④强阳性反应者,表示体内有活动性结核病;
⑤由阴性反应转为阳性反应,或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm,且增幅超过6mm时,表示新近有感染;
⑥非结核分支杆菌感染也可致PPD皮试阳性;
(3)PPD试验阴性的意义☆:
①未感染过结核;
②结核迟发性变态反应前期(初次感染后4~8周内);
③假阴性反应,由于机体免疫功能低下或受抑制所致,如部分危重结核病;急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等;体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等,应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时;原发或继发免疫缺陷病;
④技术误差或结核菌素失效;
5.纤支镜检;
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
诊断方法:接触史+症状体征+诊断治疗过程;
6.分类诊断★:
(1)原发性肺结核(原发综合征):哑铃征;
(2)血行播散型肺结核:
①急性粟粒型肺结核:结节大小、密度、分布「三均匀」;
②亚急性、慢性粟粒型肺结核:结节大小、密度、分布「三不均匀」;
(3)继发性肺结核:
①浸润型肺结核:小片或斑片状阴影,可有融合而形成的空洞;
②空洞型肺结核:多个空腔的虫蚀样空洞、伴周围浸润病变的薄壁空洞、干酪溶解性空洞等;
③结核球:圆形高密度结节影伴卫星灶;
④干酪样肺炎:大叶性密度均匀的磨玻璃样病灶或双肺中下部小叶斑片播散病灶;
⑤纤维空洞型肺结核:肺门抬高、「垂柳征」;
(4)结核性胸膜炎:详见胸腔积液相关内容;
(5)菌阴肺结核;
7.记录方式:分类、病变部位、范围、菌痰情况、化疗史程序书写;
(二)鉴别诊断:肺炎、COPD、支气管扩张症、肺癌(应特别注意鉴别)、肺脓肿、纵膈和肺门疾病、其他疾病等;
五、并发症
1.脓气胸;
2.肺气肿、自发性气胸、肺心病;
3.支气管扩张;
4.肺外结核;
注:注意可以产生空洞(影像学上)的呼吸系统疾病之间的鉴别;
六、治疗与预防
1.治疗原则:早期、规律、全程、适量、联合;
2.阶段:强化(多为2个月)+巩固(多为4个月);
3.常用化疗药物:
4.其他治疗:
(1)对症治疗:
①小咯血:安慰患者、卧床休息、止血药物;
②大咯血:垂体后叶素、支气管动脉栓塞、引流;
(2)糖皮质激素:在有效抗结核药物治疗下应用,起抗炎抗毒作用;
(3)手术治疗:严格内科治疗无效;
年执医真题回顾
女,24岁。近2个月来四肢关节疼痛,伴皮肤结节、红斑。10天前发热(T38℃)、咳嗽,咳少量痰,胸部X线片示右上肺斑片状影伴空洞形成。该患者最可能的诊断是
A.支气管肺癌
B.细菌性肺炎
C.肺囊肿继发感染
D.肺脓肿
E.肺结核
E
本例患者初看像风湿性关节炎,但后有低热+胸片可见斑片状阴影及空洞形成,少量咳嗽咳痰,考虑结核,并且是结核性风湿症。具体见「二、临床表现」。
========丁香园执考助手========
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