病情介绍
老年男性，69岁，因“发热伴皮肤粘膜、巩膜黄染半月”入院。
现病史患者半月前受凉感冒后出现发热，当时测最高体温38.5℃，下午及夜间热甚，无明显畏寒寒战，伴乏力、夜间盗汗，继而出现全身皮肤粘膜及巩膜黄染，小便颜色加深，无咯血、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，医院就诊予以护肝、利尿、退黄等对症支持治疗后（具体不详）症状无明显好转，患者及家属为求进一步治疗遂于年10月25日就诊于我院。患者自起病来，精神、睡眠欠佳，食纳可，小便色黄，大便无异常，体重较前无明显增减。
既往史30年前发现有乙肝病毒携带，未规律诊治；2型糖尿病30年，目前使用诺和锐30R早晚各10IU皮下注射控制血糖，血糖控制欠佳；年8月诊断“肺结核”，间断抗结核治疗7月（具体不详）。否认高血压、心脏病病史。无输血史及食物、药物过敏史。
体格检查T37.8℃，P98次/分，R21次/分，BP/69mmHg
精神较差，问答切题。扑翼样震颤阴性。计算力、定向力正常。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜重度黄染，可见肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿性罗音。腹部膨隆，腹壁张力增高，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性。双下肢轻度浮肿。病理征未引出。
辅助检查外院（.10.10）
★血常规
WBC3.71*/L，Hb86g/L，PLT79*/L；
★肝功能
ALTu/l，ASTu/l，ALB29.5g/l，STB.8umol/l，CBumol/l
我院门诊（.10.25）
★乙肝两对半提示小三阳
★HBV-DNA定量2.41E+04IU/mL
★凝血功能
PT22.50s，APTT48.20s，PTA39%
入院后
★炎性指标
★结核相关
T-SPOTESAT-;CFP-
结核全套IgM阴性，IgG阳性，结明试验阳性
PPD皮试1：及1：00均为强阳性
痰找抗酸阴性（2次）
痰培养阴性（2次）
胸腹部CT★.04.04医院抗生素治疗，用药不详
★.05.15抗生素治疗后复查
★.08.24医院诊断肺结核，予以四联抗结核，具体用药不详（之前未予诊治）
★.12.01抗结核治疗后复查，病情较前好转，但出现肝损，自行停药
★.02.16病情进展，医生指导下继续四联抗结核，用药不详
★.05.03复查病变吸收，症状好转，自行停药
★.08.17未治疗
★.10.10未治疗
入院诊断1.发热查因：肺结核？社区获得性肺炎？
2.病毒性肝炎（乙型）慢加急性肝衰竭
3.肝炎肝硬化（乙型）失代偿期
脾大
脾功能亢进
腹水
4.2型糖尿病
病例讨论病例特点★老年男性
★多种基础疾病
★症状不典型
★影像学突出
★对疾病自身感觉及就医意识差
★药物副作用中断治疗，依从性差
老年肺结核的临床特点
★发病率增加
宿主因素
●老年人免疫功能下降，使内源性复燃和外源性再感染发病增多
●合并多种慢性基础疾病，加重消耗，使免疫力更低
现在的老年人在青少年时期正是中国历史上结核病流行最为猖獗的年代，绝大多数受过结核的感染，由于当时社会条件的限制，未能得到及时、规范的治疗，病情迁延不愈，免疫功能下降时易诱发。
社会人口的老龄化，使得当代老年肺结核患者增多已成为结核病流行的重要特征。
★临床症状不典型
老年人由于全身免疫功能下降，组织器官衰老，功能减退，如肺组织弹性减弱，呼吸道分泌功能减低，机体反应不敏感，缺乏典型的结核病症状，如咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、乏力、消瘦、发热等。
★合并症多
有资料显示，老年肺结核并发症高达10.7%-38.1%，且重症肺结核常见。临床常见的合并症如并发肺部感染、肺心病、呼吸衰竭、糖尿病以及心、肝、肾等多器官功能障碍等。常见的结核并发症如结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、结核性脑膜炎等。文献报道，住院老年肺结核合并各种并发症者比例高达73.8%。
★漏诊、误诊率高
老年肺结核患者常常多种疾病共存，有些疾病的临床症状和老年性肺结核表现相似，如慢支、慢阻肺等其他呼吸道疾病，据报道只有不到40%的患者在病变早期确诊，中老年人肺结核误诊、漏诊率常达60%-70%。大多数老年人当出现咳嗽、乏力、低热时常误以为是感冒，机体尚能耐受，常抱着扛一扛就过去了的心态，延误诊治也是其中一个重要原因。
★症状与影像学的不平行
大多数患者在确诊肺结核时，影像学上已经有明显进展，但患者临床症状不典型，结核菌素试验可以假阴性，就医依从性差。
★复发率高，病程冗长
老年人抵抗能力随着年龄的增加而下降，对自己的症状和感受不如年轻人敏感，加之常常并发其他疾病，如慢性支气管炎、哮喘等，往往对自己的症状忽视，自行延误诊治使病程迁延不愈，不规则治疗而成为复治。老年人抗结核治疗，不易长时间坚持，治疗期间常因出现药物不良反应或者其他器官疾病的干扰而中途停药，不能得到彻底治疗。研究显示，50岁以上肺结核患者中复治患者占到75%。
★耐药、难治患者多，病死率高
耐药结核病是指致病结核菌对一种或一种以上主要抗结核一线药物产生耐药性。若发展为广泛耐药结核病，则对几乎所有抗结核一、二线药物均产生耐药性，不仅治疗困难，疗效很差，复发率、致残率、病死率也高。有数据统计，老年人肺结核治疗有效率为78.4%，比青年组91.1%要低得多，病死率为14.6%，而青年组仅有2.9%。
老年肺结核的影像学特点★病灶常见于上叶的尖后段及下叶的背段，或者两肺多发；71-80岁年龄段肺内病变在肺下叶背段的较多，且合并症多（以心血管疾病为主）；
★病变范围广，两肺多发，常多肺段侵犯。中下肺发病率高，可能与老年患者的上下肺血流分布或通气功能低下有关；
★肺段或肺叶影像:形态呈多元化或复杂化，常见到中下叶病变大片片絮状或云絮状渗出性病变，常可见到支气管征象，表现为实变区宽约1-2mm的分支状、线状和圆形低密度影，HＲCT还可见到结节状分支状线状结构，支气管壁增厚，表现为从支柄上发出同样口径大小的多分支线样结构，即“树芽征”。
★新旧病变同时存在，易形成空洞且为多发，甚至可液化出现液平面，空洞多开始于小叶中央，几个小洞可融合成较大空洞，洞壁可从光滑、薄壁到结节状厚壁。全肺和大部分肺完全破坏时被称为毁损肺，表现为多发性小空洞及各种程度的斑片状、云絮状肺泡实变，常见于老年性结核的终末期；
★常出现支气管播散，播散的病变多是小结节状模糊影，且易融合呈斑片状，胸膜肥厚及肺内纤维性病变明显，可同时有或多或少胸水；
★常合并支气管扩张症、肺气肿、肺心病、曲霉菌病，易合并感染，空洞内可出现较大液平面，也可在结核病变基础上出现肿块即瘢痕癌。
★可有肺门及纵膈淋巴结增大，可累及同侧或对侧淋巴结，以气管右侧淋巴结肿大多见，直径多在1.5-3.0mm,增强扫描多不强化或呈环状增强，常伴有淋巴结钙化，呈斑点状或团块状钙化。
★老年性肺结核极少表现为孤立性改变，空洞大部分出现在中下肺野，70%以上合并有胸腔积液或胸膜肥厚粘连。多肺叶、多形态改变，干酪样坏死伴空洞多见。男性多于女性，经临床诊断治疗后病变吸收较慢。
老年肺结核的治疗策略根据老年人的生理特点，应用抗结核药物时，特别要注意药物的肾毒性、肝毒性和耳毒性，遵守早期、适量、联合、规律和全程原则。但由于老年人年老体衰，耐受性差，对抗结核药物的不良反应比较敏感，在选择治疗措施时，药物搭配及其剂量应尽可能恰到好处，可根据病情不同选用个体化方案，同时注意全身情况的改善和积极处理并发症。老年人抗结核治疗过程中建议遵循以下原则：
★一般治疗：老年肺结核患者在病灶活动期，应卧床休息，必须摄入足够的营养素。病情好转后，逐步参加一些活动，增强体质和抗病能力。
★抗结核药物治疗：根据患者既往用药史和药物敏感试验结果，选用敏感药物组成有效的治疗方案。避免使用不良反应大而效果差的抗结核药物。耐受性较好的患者可常规应用一线（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等）、二线（卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、紫霉素、利福喷丁、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺和丙硫异烟胺、力排肺疾、力克肺疾或结核清、氧氟沙星、左氧氟沙星等）和三线（莫西沙星、加替沙星、阿莫西林／克拉维酸、新大环内酯类等）化疗方案。
老年人用药注意事项老年复治患者的结核菌中所含耐药性菌增多，必须选用对细菌敏感的药物进行治疗。临床上需根据患者过去详细用药情况，选出以往未用过或少用的，或曾规则联合使用过的药物，另定治疗方案，联合两种或以上药物进行治疗，以后根据药物敏感试验结果调整治疗方案。正规强化抗痨3个月无效时，应考虑到以下两点：
★被耐药结核杆菌感染，应调整治疗方案；
★非典型抗酸杆菌感染：人型、牛型以外的抗酸杆菌称为非典型抗酸杆菌，此菌与结核杆菌很难区别，病理性质相似。该菌相对地对抗痨药物具有高耐药性，一般每天用氨基糖甙药物，换选用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合治疗，痰涂片转阴后继续治疗两年。也有人提出选择对革兰阴性杆菌有较好的药物，大环内酯类（克拉霉素、阿奇霉素），氨基糖甙类、喹诺酮类有效，而抗痨药物效果不理想。可试用头孢三、四代类药物，头孢呋辛、头孢曲松；碳青霉素类：亚胺培南、帕尼培南；有人曾用四环素、氯霉素治疗有一定效果，但氯霉素易引起再生性造血障碍，应慎用。
老年人肺结核经过3个月强化治疗，虽然不如青壮年肺结核治疗效果好，但治愈率也是较高的。需做好患者的心理疏导，使其不必过度紧张。然而，慢性纤维空洞型肺结核患者治疗效果不佳，死亡率较高，应高度重视。同时，由于少数患者结核合并肺癌者偶有发生，在肺结核病基础上发生的瘢痕癌，多见双上肺，常位于肺结核的典型部位。当治疗不佳时，对可疑肿瘤患者需穿刺活检进一步确诊或除外其他病变，以免耽误治疗。
作者杨晶(级住院医师)
审校老年内科罗荧荃老师
编辑莞尔医笑
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