来源：医考之声作者：医考君
全面通透解析「急性弥漫性腹膜炎」。
（粉红色的都是重点，要回忆啊）
腹膜，就是腹腔里面的一层膜
贴在腹壁上的叫做壁腹膜
贴在腹腔器官表面的叫做脏腹膜
把腹膜撕下来
展开，足足有1.7-2.0平方米
就跟人体体表面积差不多大小
脏腹膜和壁腹膜连接起来
就围城了一间房子，叫做腹膜腔
看图
腹膜是什么材料做的呢？
表面是间皮细胞
里面是毛细血管、神经、结缔组织
（表面这层就是腹膜）
①间皮细胞
间皮细胞能分泌“润滑液”
（细胞外基质、玻尿酸等）
他相当于汽车发动里面的机油
器官不断地蠕动
与周围器官和腹壁不断的摩擦
几十年也磨不坏，就是因为他
正常腹腔中间有75-ml液体
②毛细血管
腹膜中间含有大量的毛细血管，也比较表浅
在炎症刺激下
腹膜毛细血管通透性增高
所以会渗出大量液体
以稀释腹膜腔内的毒素
同理
当腹膜有炎症时，大量的细菌毒素
也可以通过毛细血管吸收入血
产生严重的感染中毒症状
甚至感染性休克
③神经
脏腹膜上面分布的是自主神经
对疼痛的定位不准确
壁腹膜上分布的是体神经
对疼痛敏感而且定位精准
当炎症波及壁腹膜时
可以出现典型的腹膜刺激征—
压痛、反跳痛、腹肌紧张
④结缔组织
我们腹腔里面的器官不会往下掉
就是因为壁腹膜形成了系膜、韧带
将这些器官固定在腹壁和膈肌上
我们常说的大网膜、小网膜
也是腹膜折叠产生的
看图
大网膜上有大量的脂肪
就相当于在器官表面铺了一层海绵
一拳打在肚子上，才不至于打出屎（穿孔）
大网膜还有一个特性
因为移动性大，哪里有炎症往哪里跑
包裹炎症，这样能使腹腔炎症局限
腹膜是个双向半透膜
半透膜是个什么东东呢？
半透
就是有些东西能透过他
有些东西却不能通过
我们利用腹膜的这个特性
可以给尿毒症病人做腹膜透析
把透析液灌到腹膜腔
让血液中毒素通过腹膜，进入透析液中
然后再把透析液抽出来……
腹膜炎
就是腹膜发炎了
急性化脓性腹膜炎累及整个腹膜腔
我们就叫他急性弥漫性腹膜炎
腹膜发炎，那细菌从哪里来呢？
要么腹腔脏器感染、穿孔进入腹腔
（原发病灶在腹腔）
要么从其他的地方跑进来的
（腹腔内没有原发灶）
根据腹膜炎细菌的来源途径不同
我们将急性腹膜炎分为两类
继发性腹膜炎和原发性腹膜炎
①继发性腹膜炎
继发性腹膜炎是最常见的类型
约占急性腹膜炎总数98%
就是继发于腹腔脏感染和穿孔
导致细菌、消化液进入腹膜腔
比如：
胃十二指肠急性穿孔、急性胆囊炎穿孔
急性阑尾炎、腹腔脏器的感染等
继发性一般为混合型感染
（大肠杆菌+厌氧菌等）
所以毒性强，病情严重
继发性感染最常见的是大肠杆菌
因为胃肠中间，大肠杆菌超级多
注意：
考题有混合感染首选混合感染
没有混合感染就选大肠杆菌
②原发性腹膜炎
又叫自发性腹膜炎
就是腹腔脏器没有原发灶
感染细菌是从其他地方跑过来的
比如
肺部感染经血行途径播散到腹膜
女性生殖系统感染逆行感染腹膜
肝硬化时，肠道内细菌跑到腹膜
原发性腹膜炎的发生
主要是肺部感染肺炎链球菌血行至腹膜
婴幼儿肺部感染出现腹痛要警惕这个
肝硬化的时候主要是大肠杆菌引起
上面说到
腹膜感染后
腹膜上面毛细血管通透性增高
渗出大量的渗出液，以稀释细菌毒素
因为有炎症存在，所以渗出了大量的
巨噬细胞、中性粒细胞等
炎症越重，渗出的细胞就越多
所以
腹水中的巨噬细胞、中性粒细数量
是评估腹膜炎严重程度的一个重要指标
渗出液与坏死细胞和凝固的纤维蛋白一起
使得腹水变得浑浊不堪
PS：
炎性渗出，看到炎症就选渗出液
看到腹水浑浊，就选渗出液
大量液体的渗出
血液中间的电解质也跟着到腹腔中了
所以，容易出现电解质紊乱
腹膜大量的液体渗出
可以导致血容量降低
出现低血容量休克
大量的细菌毒素被腹膜吸收
可以出现感染性休克
那么
得了弥漫性腹膜炎
患者会有哪些临床表现呢
急性腹膜炎的临床表现
腹膜刺激征+腹痛、恶心呕吐+感染中毒症状
①腹膜刺激征
（压痛、反跳痛、腹肌紧张）
又叫腹膜炎三联征
这是腹膜炎的标志性的体征
且以原发病灶所在部位最为明显
腹膜有炎症，当然会出现压痛
当炎症波及壁层腹膜时
用手按压，然后突然抬手
此时腹膜被牵拉引起反跳痛
壁层腹膜的炎症刺激腹肌
使得腹肌紧张，甚至出现板状腹
但需要注意的是
老年人和小孩腹壁比较薄
腹肌紧张可以不明显
在腹部体征中
还有一个重要的体征—腹胀
腹胀是病情恶化的重要标志
（腹水中巨噬细胞、粒细胞数量
是评估病情严重程度的指标）
因为炎症波及胃肠道
使得胃肠道蠕动减慢，甚至麻痹
腹胀加重，说明炎症对胃肠刺激更重
所以
腹胀是判断病情是否恶化的重要标志
②腹痛、恶心呕吐
腹痛是腹膜炎的主要临床表现
（腹膜刺激征是标志性体征）
炎症或消化液刺激腹膜
腹膜上分布这大量的神经
因为刺激是持续性的，所以
呈现持续性剧烈腹痛
先从原发部位开始，逐渐蔓延至全腹
恶心、呕吐，一般是反射性的
③感染中毒症状
（高热+脉搏增快+体温升高）
感染后就发热，发热就脉搏快
这个可以理解吧
阑尾炎、急性胆囊炎穿孔等
因为在腹膜炎发生前
已经有严重感染发热症状
所以
阑尾炎、急性胆囊炎穿孔等早期发热
刚才上面说到
大量渗出，可以出现低血容量休克
感染太重，就会出现感染性休克
这时会就会表现休克症状
血压下降、四肢发凉、脉搏细弱等
急性弥漫性腹膜炎
根据病史和典型的腹膜刺激征
诊断还是比较容易的
但是确诊呢？需要做什么？
诊断性腹腔穿刺—确诊金标准
抽点腹水出来，腹水为渗出液
并能找到细菌，不就一锤定音了吗
此外
B超
能看到腹水有多少
还能找到一部分原发灶
并能协助诊断性腹穿
腹部立位平片
可以看到肠道积气
（因为腹膜炎症导致胃肠麻痹）
腹部CT
对于诊断腹腔内实质脏器
的原发疾病，有帮助！
患者痛得缩成一团
你怎么去解除他的痛苦呢？
一起来看……
弥漫性腹膜炎的治疗
（非手术治疗+手术治疗）
绝大多数继发性腹膜炎
需要手术治疗
病情轻或不能耐受手术的
可以非手术治疗
一、 非手术治疗
（半卧位+胃肠减压+抗生素+补液）
适用于：
病情轻或有减轻趋势、不能耐受手术
也可以作为术前准备措施
①半卧位
半卧位能使腹膜腔内的炎性液体
都流到盆腔里面去
这样
与炎性液体接触的腹膜少了
吸收入血的毒素也就少了
如果病人腹膜炎病人休克了呢
那就摆休克体位
平卧或者V字形体位
（头脚各抬高20°）
②胃肠减压
胃肠减压是非手术治疗中最主要的措施
胃肠减压
可以抽出胃肠内容物和积气
从而减少胃肠内容物进入腹腔
积气减少了
胃肠血运就会改善
有利于炎症的局限和吸收
这个有立竿见影的效果
所以是最紧急、最重要的治疗措施
③抗生素
（首选头孢三代）
继发性腹膜炎
一般以大肠杆菌为主的混合型感染
所以应用头孢三代（头孢哌酮等）
对大肠杆菌、厌氧菌等均有较好作用
所以首选：头孢三代
④补液与支持治疗
弥漫性腹膜炎
有大量炎性液体渗出
容易造成水电解质平衡紊乱
甚至出现休克
所以积极补液十分重要
严重的可以补充白蛋白
经补液后血压不升的，可以用多巴胺
此外
弥漫性腹膜炎病人，腹痛剧烈且持续
当病人确诊后，并且手术方案确定的
可以给予镇痛药（哌替啶）
否则不能用，以免掩盖病情
二、 手术治疗
绝大多数继发性腹膜炎需要手术治疗
手术治疗指征：
有休克表现的
非手术治疗6-8小时无效的
腹腔内病变严重的（穿孔、绞窄肠梗阻等）
腹膜炎病因不明且病情严重的
（做探查切口：右旁正中切口）
手术怎么做呢？
处理原发灶+彻底清洁腹腔+术后引流
①处理原发灶
这个没啥好说的
治污要溯源嘛
把原发灶处理好了
没有细菌再进入腹腔了
穿孔的，修补或者切除
阑尾炎、坏死肠管及时切除
胆囊炎能切就切，不能切就造瘘
②彻底清洗腹腔
打开腹腔过后
抽出腹腔内的渗出液
然后用生理盐水反复冲洗
冲洗过程中可以用抗生素（甲硝唑）
但是抗生素一定要用生理盐水冲干净
关腹前，腹腔内不能遗留抗生素
否则容易造成肠粘连（重点）
③充分引流
把腹腔内残留液体
和继续渗出的液体
通过引流管排出体外
术后引流量每天少于10ml
且为非脓性，患者没有腹胀、腹痛等
可以拔出引流管
几个容易混淆的知识点
腹胀：是病情恶化的重要标志
腹水中巨噬细胞、粒细胞数量
是评估病情严重程度的指标
腹膜刺激征：标志性的体征
腹痛：最主要的临床表现
确诊方法：诊断性腹穿
胃肠减压：非手术治疗中最主要措施
继发性腹膜炎是最常见的类型
最常见的感染：混合型感染
最常见的致病菌：大肠杆菌
-END-
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