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消化系统第五讲
有趣有观点有温度
直肠肛管疾病
一、解剖学：
1、腹膜折返：腹膜下覆盖直肠肛管与骨盆壁的腹膜、为外科手术的标志、位于齿状线以上
2、直肠：起始乙状结肠后，直肠长约12-15cm（中国人）下接肛管、肛管长约1.5-2.0cm，3、齿状线：直肠与肛管交界处称为：齿状线
（1）齿状线以上为：
①痔疮定位：齿状线上方称为内痔、
②神经：内脏神经一般以“自主神经”为主、特点：无疼痛感、
③组织学特点与本质：齿状线以上为粘膜，
④静脉：直肠上静脉回流到门静脉、
⑤动脉：直肠上下动脉、
⑥淋巴结引流：髂内淋巴结、
（2）齿状线以下为：
①痔疮定位：齿状线下方称为外痔、
②神经：躯体神经为主、主要以阴部内神经为主、特点：对痛觉特别敏感、
③组织学特点与本质：齿状线以下：皮肤
④静脉：直肠下静脉、肛管静脉回流至腔静脉
⑥动脉：肛管动脉、
⑦淋巴结引流：髂外淋巴结、
记忆：内（内痔）内（内脏自主神经）内（髂内淋巴结）、上进（直肠上静脉）、上下动（直肠上下动脉）
外（外痔）外（髂外淋巴结）、下岗（直肠下静脉、肛管静脉）、感动（肛管动脉）
做题方法：XX内一定是以上，XX外、XX下、肛管等等一定是以下
二、直肠肛管疾病的检查方法
1、直肠指诊：最常用、首选的检查方法
（1）确诊率（检出率、有效确诊率）：70%（能够确诊）
（2）直肠肛管疾病延误率：85%直肠肛管疾病（直肠癌）患者未作直肠指诊
（3）直肠指诊的检查体位
①左侧卧位：直肠指诊与结肠镜的常用体位、
②胸膝位：检查直肠肛管的最常用体位、
③截石位：直肠肛管疾病手术的最常用体位
④蹲位：检查内痔、脱肛的体位（息肉）
⑥弯腰前俯位：肛门视诊最常用体位（有无肛裂等）
注：无右侧卧位
2、内镜检查：确诊的检查方法、为早期直肠癌最有效的方法
3、大便潜血实验：直肠癌首选的筛查方法
肛裂（齿状线以下）
一、好发人群：年轻人、特别为青年男性、
常见位置：后正中位、截石位：6点、12点钟方向（胸膝位为截石位+6）
二、临床表现：
1、排便时剧烈疼痛、便后鲜血（齿状线以下主要为“躯体神经”）、疼痛有间歇期
2、疼痛机制：排便-疼痛数分钟-便后缓解-疼痛数小时
（1）第一次疼痛：排便刺激躯体神经（肛门神经）末梢引起刀割样疼痛数分钟、
（2）第二次疼痛：由于肛门括约肌收缩痉挛再次引发剧痛疼痛数小时
3、肛裂三联征：前哨痔+肛裂+齿状线上乳头肥大
注：前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（齿状线上乳头肥大）
三、辅助检查：
1、首选检查：肛门视诊、体位：弯腰前俯位
2、绝对禁用直肠指诊、加重痛苦
四、治疗：保守对症治疗（石蜡油、缓泻剂、坐浴等）
直肠、肛管周围脓肿
一、最常见好发：肛门周围脓肿、简称肛周脓肿
二、特点：
1、诊断：肛门周围只要出现红、肿、热、痛的肿块可直接诊断
2、治疗：当肛门指诊出现波动感或深压痛、需及时手术切开引流、否则易引起肛瘘
三、并发症：肛瘘
四、坐骨肛管间隙脓肿：肛门周围正常，直肠指诊肛管有隆起、有压痛
肛瘘
一、定义：肛门周围形成有个口（瘘道）、可有血性、脓性、大便等分泌物排出
二、诊断:
1、检查的最关键：找到内口、
2、确诊：瘘管造影
三、直肠指诊：可触及“条索样固定肿物”
四、治疗
1、关键：必须确定瘘管与肛门括约肌关系、防止括大便失禁、括约肌受损引起大便失禁
2、高位肛瘘：最常用治疗方法：挂线疗法、首选、主要用于高位肛裂、
3、低位肛瘘：切开
痔
内痔（无痛）
一、特点：无痛性便后出血+肿物突出、可自行还纳（典型临床表现）
二、好发截石位：3点、7点、11点钟方向
外痔（痛）
一、特点：有痛性便后出血+肿物突出（必须有、一般为肛周静脉丛曲张导致）
二、典型临床表现：肛门不适瘙痒
三、最常见的外痔：血栓性外痔
注：外痔与肛裂鉴别：有无肿物突出
治疗：硬化剂注射位置：痔根上方的面膜下层（研究生考试内容）
注：排便疼痛便后鲜血无肿块+间歇痛：肛裂
肛门周围肿物+红肿热痛：肛门周围弄脓肿
肛门周围有口、有分泌物流出：肛瘘
肛门肿物突出+无痛性便后出血：内痔
肛门肿物突出+有痛性便后出血：外痔
儿童无痛性便后出血：肠息肉
成人无痛性便后出血：内痔
直肠癌
一、最常见病理类型：腺癌，以管状腺癌最常见
二、转移方式
1、淋巴转移：最常见的转移方式
（1）上段直肠癌：沿直肠上动脉向上转移
（2）下段直肠癌：沿直肠上动脉向上转移，沿闭孔髂内淋巴结向侧方转移
解剖学：腹膜折返以上为上段、以下为下端
2、血行转移
（1）门静脉：转移至肝脏
（2）髂内静脉：转移至肺
三、临床表现
1、直肠刺激症状：肛门下坠、里急后重、排便不净
注：出现肛门下坠感、里急后重年轻人：盆腔脓肿、老年人体弱消瘦：直肠癌
2、肠腔狭窄症状：大便变细、变形，出现慢性不完全性肠根阻
3、最常见临床表现：便血、90%会出现、侵犯其他部位
四、实验室检查
1、直肠指诊：首选检查方法
2、直肠镜活检：确诊、最有效
3、大便潜血：筛查首选检查
4、肿瘤标志物：CEA癌胚抗原只能判断预后、CA（直肠癌、结肠癌）
五、治疗
1、手术方式取决于肿块距离肛门缘的距离
2、手术方式
（1）Miles手术：经腹会阴联合直肠癌根治术、以腹膜折返为参照物
①适用范围：低位直肠癌、腹膜折返以下的直肠癌、或肿物距离肛周小于10cm、
注：肛周距离腹膜折返的距离为10cm
②Miles手术切除部位：直肠（包括肿物）、肛门全切、腹部造瘘、
（2）Dixon手术：经腹腔直肠癌切除术、以齿状线为参照物
①适用范围：中位直肠癌、肿块距离齿状线以上大于5cm或肿块距离肛门缘大于7cm、临床上最常用的术式
解剖学：肛门至齿状线距离为2.0-2.5cm
②Dixon手术：经腹腔切除直肠肿物后、下拉近端直肠吻合齿状线内缘、保留肛门手术
③手术禁忌：肠梗阻患者禁用、易肠漏
（3）Hartmann手术：经腹直肠癌切除人工肛门远端封闭术
①适用范围：年老体弱、完全性肠根阻、手术耐受力差的患者
②Hartmann手术：切除直肠癌肿瘤部分、保留肛门并封闭、腹壁造瘘人工肛门
注：Dixon手术与Miles手术术式适用于可耐受手术患者
Dixon手术与Miles手术出现重合部位7.8.9优先选择Dixon手术保肛门、
肛门缘：大于7cm选择Dixon手术、小于7cm选择Miles手术
齿状线：大于5cm选择Dixon手术、小于5m选择Miles手术
腹膜折返：以上选择Dixon手术、以选择Miles手术
消化道大出血（大于毫升）
一、解剖、十二指肠悬韧带（Trietz、屈氏韧带）：十二指肠升部、屈氏韧带以上为上消化道、以下为下消化道
二、病因：
1、引起上消化道出血：消化性溃疡＞肝硬化门脉高压食管静脉曲张＞急性胃炎＞胃癌
2、食管喷门粘膜撕裂综合征：M-W综合征、剧烈呕吐导致出血
三、临床表现
1、典型临床表现：呕血、黑便（板油样便）
2、临床表现取决于：出血速度、出血量
出血量与临床表现：ml休克、ml神志不清、-ml呕血、50-ml黑便、大便潜血试验阳性：5-10ml
3、肠鸣音亢进
4、下消化道出血：不呕血、黑便或鲜血便
四、实验室检查：鉴别上下诊断
1、BUN血尿素氮：升高＞8上消化道出血、小于8下消化道出血、BUN正常值7
注：所有物质在小肠、十二指肠吸收，当上消化道出血BUN升高
2、确诊有无消化道出血：镜、上消化道胃镜、下消化道：肠镜
3、X线钡餐：急性出血期绝对禁用
4、贫血：正细胞急性贫血一般出现在出血后3-4小时
五、治疗
1、积极补液、补充血容量：抗休克治疗、参考指标CVP（中心静脉压）、
2、输血治疗：收缩压小于90、心率大于次/分、血红蛋白小于70、三个条件同时满足且必须有出血史
3、药物治疗
（1）消化性溃疡：奥美拉唑（PH值大于6.0效果良好）
（2）肝硬化门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血：
①急诊胃镜止血
②药物止血：生长抑素、血管加压素、垂体后叶素（血管加压素+催产素）、禁忌症：收缩血管药物、冠心病、高血压禁用
③三腔两囊管：最有效、最紧急、反复大出血
3、急性胃炎：奥美拉唑
腹膜炎症
解剖学：
一、腹膜分类
1、壁层腹膜（靠近腹壁）：躯体神经支配、定位准确、痛觉敏感、（压痛、反跳痛、肌紧张、腹膜刺激征）
2、脏曾腹膜（靠近内脏）：内脏神经支配、对牵拉敏感
二、腹膜大小：腹膜面积与皮肤面积相当、大小约1.7-2㎡、由间皮细胞构成、三、腹膜腔：脏层与壁层之间、约为75-ml液体起到润滑作用
四、腹膜特点：双向性半透膜、腹腔透析利用此功能
五、腹膜的吸收功能：可分泌淋巴细胞、巨噬细胞、可吸收血液、积液、毒素
急性化脓性腹膜炎
一、分类：
1、原发性腹膜炎（自发性腹膜炎）：
（1）常见致病菌：肺炎球菌、溶血性链球菌、
（2）主要通过：血行播散感染最常见
（3）肝硬化自发性腹膜炎：唯一例外、肝硬化患者自身免疫力底下时出现透壁感染、为大肠杆菌透过肠壁进入腹腔
2、继发性腹膜炎：
（1）最常见致病菌：大肠杆菌
（2）毒性强：原因为发生混合感染、除大肠杆菌外还可见厌氧菌等
（3）最常继发于：阑尾炎穿孔
二、临床表现（继发）：
1、腹膜刺激征：持续剧烈全腹痛、腹肌紧张、明显腹膜刺激征是该病的重要临床标准
2、腹膜炎病人出现腹胀、脉搏加快、体温下降说明：病情加重、恶化、最重要指标为腹胀
三、实验室检查：
1、腹腔穿刺：确诊，诊断性腹腔穿刺（金标准）
2、X线立位腹平片：腹膜炎出现穿孔首选检查
注：结核性腹膜炎确诊：腹腔镜腹膜活检
四、治疗
1、体位：半卧位、减少吸收有利引流、使腹腔内流入盆腔利于引流
2、药物治疗：三代头孢、喹诺酮类
3、手术治疗：保守治疗6-8小时最长不超过12小时无效立即手术治疗、
4、继发性腹膜炎症状重发展快：必须及早手术治疗、若不能确定原发灶、手术治疗选择：右旁正中切口、手术目的：彻底清除坏死组织、充分冲洗腹腔
五、腹膜炎并发症（进一步发展）
1、膈下脓肿：
（1）病因：既往有腹膜炎病史或既往腹部手术病史后出现发热上腹痛
（2）X线：膈肌抬高
（3）临床表现：病史+发热腹痛+膈肌抬高、呼吸呼吸活动受限或减弱
（4）首选治疗：经皮穿刺置管引流+负压吸引、防止无负压吸引脓液进入腹腔加重感染
2、盆腔脓肿：
（1）临床表现：下坠感、里急后重感、
（2）直肠指诊：首选检查方法
（3）治疗：肛门穿刺、已婚妇女可选择：后穹隆穿刺、未婚禁忌
注：所有腹膜炎抗生素治疗：三代头孢
结核性腹膜炎
一、病因：结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染
二、好发人群：好发青年女性，男女比例：1:2
三、最主要感染途径：腹腔结核的直接蔓延、次主要途径：血腥播散
注：结核性腹膜炎继发于肠结核，当肠结核破溃进入腹腔直接感染腹膜
肠结核为经口消化道感染
四、分型：1、渗出型、2、黏连型：最常见、常导致肠根阻、3、干酪型：最严重
五、临床表现：
1、结核毒血症（最常见）：低热、盗汗、消瘦、乏力、毒血症症状较多见、腹痛、腹水（结核性腹膜炎诊断金标准）
2、持续性腹痛、脐周腹部肿块
3、腹泻便秘相交替
4、腹部触诊：腹部柔韧感、揉面感（出题重点）
六、实验室检查：
1、腹水检查：渗出液、淡黄色、大于号、李凡他实验阳性
2、生化指标：腹水ADA腺苷脱氨酶增高＞45
3、确诊：腹腔镜腹膜活检、干酪样肉芽肿
七、并发症：肠梗阻：结核性腹膜炎“最常见“并发症、黏连型最易出现
八、治疗：抗结核
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