急性结核性腹膜炎的治疗

　　继发性急性结核性腹膜炎，绝大多数情况下需要以手术治疗为主的综合治疗。
　　
　　一、手术疗法指征
　　
　　1、腹腔内原发病变严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻或炎症所引起的肠坏死或穿孔，胆道穿孔以及手术后胃肠吻合口漏所致的结核性腹膜炎。
　　
　　2、弥漫性结核性腹膜炎较重而无局限趋势或原因不明者。
　　
　　3、一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状明显，尤其是有休克表现者。
　　
　　4、经非手术疗法（一般不超过12小时），如结核性腹膜炎症状与体征不见缓解或反而加重者。
　　
　　5、原发病变必须手术治疗者，如复发性阑尾炎急性发作并发穿孔、十二指肠溃疡瘢痕狭窄并发穿孔。

　　二、手术方法
　　
　　1、病灶处理：消除感染的原因是手术治疗的主要目的，但应根据病人的耐受程度选用不同手术方式。切口应作在原发病灶附近，以直切口便于上下延长，适应探查或临时改变手术方式为宜。探查应仔细、轻柔。对原发病灶应根据需要与可能作出正确判断后再进行处理。坏疽的阑尾和胆囊应予切除，但如果由于局部有严重炎症粘连，解剖层次不清，或病情危重而不能耐受一般手术时，则宜简化操作，如只做腹腔引流或胆囊造口术等，待全身及局部情况好转后，再行切除。坏死肠段能切除的必须立即切除，条件不允许时，可作坏死肠段外置术。胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许、腹腔污染不重，应考虑行胃大部切除术。否则以行缝合穿孔为宜。
　　
　　2、冲洗腹腔：在病灶处理后，应尽可能清净腹腔，一般情况可用负压吸引或用纱布沾洗，如局部污染明显，可用纱布将周围隔开，行局部性边冲洗边吸引。如全腹腔被胃肠内容物严重污染，可用温生理盐水清洗腹腔，直至吸出液体基本澄清为止。当病人处于高热时，改用4～10℃冷生理盐水冲洗腹腔，还能收到降温之目的。
　　
　　3、引流：手术终了前，腹腔内应放置引流物。引流的目的是使腹腔渗液通过引流物排出体外，以便控制炎症，减轻中毒症状，促进局限。引流物一般放置于双膈下、盆腔和原发病灶部位，应酌情选择。通常采用的引流物有橡胶管、硅胶管、双腔管，烟卷引流物目前已少应用。
　　
　　三、手术后处理
　　
　　手术后病人可因手术的引流、原发病灶的处理后，中毒症状明显好转，亦可因手术的创伤、腹腔内的干扰等，情况反而有所恶化，或未见好转，所以应继续积极治疗。术后处理总的原则在于：维持病人的体力和抵抗力，维持营养和各项代谢的平衡；控制感染和治疗毒血症；防止腹胀并处理麻痹性肠梗阻。具体方法如下：
　　
　　1、麻醉苏醒或血压平稳后，如情况允许，术后应取半坐卧位，使脓液向下顺流入盆腔，这是因为盆腔腹膜吸收能力较上腹部为差，中毒症状较轻，该处脓液的引流也较容易。
　　
　　2、禁食并胃肠减压至肠蠕动恢复，也可管饲或口服清热解毒、行滞理气的中药，促进胃肠功能恢复。
　　
　　3、适当补充液体、电解质和输血，维持水和电解质的平衡，补充血蛋白的消耗，预防和治疗休克，并维持肾脏的排泄机能。
　　
　　4、合理使用抗生素：原则上应根据细菌和药物敏感试验选用抗生素，但早期往往难以达到，故仅能按一般规律使用。继发性结核性腹膜炎，尤其是空腔脏器穿孔，需氧菌和厌氧菌感染常混合存在，以大肠杆菌和脆弱类杆菌为多见，两者可起协同作用使感染发展，抗菌治疗应兼顾两者，联合用氨苄青霉泰、丁胺卡那和甲硝唑。氨苄青霉素对大肠杆菌和厌氧的粪链球菌均有效；也可选用头孢唑啉钠、羟苄四唑头孢菌素或先锋必和氨噻肟头孢菌素配合灭滴灵使用最佳，绿脓杆菌可选用妥布霉素。庆大霉素对大肠杆菌作用较强，但应注意其毒性反应。






































































































































































































































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